di Salvatore De Gregorio*

Presidi Ospedalieri Insulari – servizi sanitari territoriali Piccole Isole Ottimizzazione Assistenza Sanitaria.

Premesse: - le isole rappresentano il punto di massima criticità del SSN, anche per le difficoltà a garantire collegamenti stabili con la terraferma, le cui distanze assumono un significato alquanto aleatorio, in particolar modo durante la stagione invernale;

- Ristrutturare l'offerta ospedaliera regionale attraverso il ridimensionamento o ancor peggio con la chiusura dei piccoli ospedali delle isole, ancor che sia da dimostrare possibile, e assicurare pari livelli di assistenza per tutti i cittadini, di certo produce una separazione tra le comunità, ne incrina l'equità territoriale, ottenendo grossi centri ricchi di salute ed una periferia con le sue aree marginali molto povera di cure , indebolisce le aree più fragili del paese. I piccoli ospedali delle località disagiate e con difficoltà di accesso, in modo particolare quelli delle "Piccole Isole", particolarmente isolati rispetto alla polarizzazione demografica e sanitaria della città capoluogo, provinciale o metropolitana che sia, rappresentano un volano vitale per la unitarietà del "sistema" , promuovono crescita sociale ed economica per i territori di riferimento; sono il principale tessuto connettivo tra centro e periferia, assicurano una piena cittadinanza regionale e nazionale alle comunità di riferimento.

- La legge 833/78 afferma il ruolo preminente dello Stato per la garanzia dei diritti e dei bisogni di salute dei cittadini; il precedente sistema mutualistico, garantiva livelli accettabili di assistenza, ma non era certamente un sistema "universalistico" e non stabiliva "diritti" del cittadino in quanta tale e quindi "doveri" di contribuzione. Il principio morale, che trasforma, e promuove, il sistema mutualistico in sistema universale e lo rende effettivamente sostenibile è la "solidarietà" (morale radicata nella società Europea). In questa prospettiva, in accordo con Amartya Sen, la salute assume lo statuto di "bene speciale", un particolare diritto di libertà, e l'equità della salute un valore primario per le società contemporanee

- la legge che definisce gli standard qualitativi, strutturale, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, pubblicata sulla gazzetta ufficiale del 04 giugno 2015, al punto 9.2.2, prevede che le strutture ospedaliere delle isole devono essere integrate nella rete ospedaliera delle aree disagiate e devono essere dotate indicativamente di: (:::::::::) ;

- Il Piano Sanitario della Regione Sicilia (Piano della salute 2011/2013), al capitolo L'assistenza Sanitaria nelle Isole Minori, cita testualmente : "Le strutture ospedaliere insulari potranno essere mantenute nell'ottica di offrire un'assistenza di base alle popolazioni di riferimento" ; dovrà essere attivato il percorso nascita secondo lo logica del "doppio binario" che dovrà prevedere il trasferimento in presidi a maggiore complessità delle gravidanze a rischio;

- il "Progetto pilota per l'ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nelle Isole Minori e nelle località caratterizzate da difficoltà di accesso", approvato dalla conferenza stato regioni il 30 luglio 2015, prevede che le regioni possono mantenere punti nascita con parti inferiori a 500/anno, garantendo la presenza dei requisiti e degli standard di sicurezza previsti dall'accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010;

- è obiettivo prioritario garantire un'assistenza ospedaliera di base alla popolazione di riferimento e alla popolazione incidente, ivi compresa la presenza di un punto nascita con nido , in deroga a quanto previsto dall'accordo Stato – Regioni del 16.12.2010, che pone il limite minimo di 500 parti annui, garantendo la presenza dei requisiti e degli standard di qualità e della sicurezza previsti per il I° livello di ostetricia/neonatologia, anche in relazione ai flussi turistici, tenendo in debito conto l'orografia, l'area geografica , la climatologia, la stagionalità della densità abitativa, fattori che dovrebbero indurre il Sistema Sanitario a considerare le isole aree privilegiate.
Indicazioni che assumono maggiore valenza, in coerenza con quanto stabilito dal trattato di Lisbona, laddove inserite in un contesto socio-sanitario difficile, quale quello presente nelle isole minori, che per la loro peculiarità, possono essere considerate quale laboratorio anche per sperimentare nuovi modelli organizzativi assistenziali;

Modello per l'ottimizzazione dell'assistenza sanitaria Ospedaliera e Territoriale.

Riferimenti normativi:
• Linee di indirizzo del "Progetto pilota per l'ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nelle Isole Minori e nelle località caratterizzate da difficoltà di accesso";
• Legge Nazionale sugli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, paragrafi: 9.2.1 ; 9.2.2.
(presidi Ospedalieri di aree insulari disagiate anche se con bacini di utenza inferiori agli 80.000 abitanti bacino utenza fortemente incrementato dalla popolazione turistica incidente che in molte realtà supera le 150.000 presenze giornaliere per 4/6 mesi l'anno)
• Piano Sanitario Regionale Siciliano "Piano della Salute 2011/2013" –
"L'Assistenza Sanitaria nelle Isole Minori". Le strutture ospedaliere insulari potranno essere mantenute nell'ottica di offrire un'assistenza di base alle popolazioni di riferimento.

Presidi Ospedalieri località insulari particolarmente disagiate (geograficamente e meteorologicamente ostili)

Modello: • Pronto Soccorso, deputato ad effettuare in emergenza – urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici, ricovero, oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura, in continuità assistenziale secondo protocolli concordati per patologia (es. reti assistenziali ad alta complessità).
Devono essere dotati di letti per Osservazione Breve Intensiva (OBI) h/24. L'organizzazione, deve prevedere, la presenza H/24 di personale medico e infermieristico dedicato alla emergenza-urgenza, inquadrato nella disciplina specifica come prevista dal D.M. 30.01.1998 (medicina e chirurgia di accettazione e urgenza);
• Medicina generale (con cardiologia) con numero di posti letto da definire per bacini d'utenza, con proprio organico di medici e infermieri;
• Chirurgia con Ortopedia elettiva a" doppio binario", che effettua interventi a bassa complessità e la piccola chirurgia ambulatoriale (day surgery o eventualmente in week surgery), con la possibilità di appoggio nei letti di medicina (obiettivo massimo del 70% di occupazione dei posti letto per avere disponibilità dei casi imprevisti). Deve essere previsto il trasferimento ("Doppio Binario") in presidi di maggiore complessità (II° - III° Livello) dei paziente che devono sottoporsi ad interventi chirurgici di maggiore complessità.
• Ostetricia/Ginecologia, con nido percorso nascita/parto con "doppio binario" , che prevede la gestione in loco dei casi a bassa complessità (gravidanze fisiologiche), in deroga a quanto previsto dall'accordo Stato –Regioni del 16.12.2010, garantendo la presenza dei requisiti e degli standard di qualità e della sicurezza previsti per il I° livello di ostetricia/neonatologia del citato accordo. Deve essere previsto il trasferimento in Presidi a maggiore complessità, di II° - III° livello, delle gravidanze a rischio .

Servizi: • Diagnostica per immagini
- Radiologia tradizionale con apparecchio radiologico digitale
- TAC –
- Risonanza Magnetica ortoclino
- Ecografia
• Patologia Clinica
• Emoteca
• Anestesia e camera iperbarica

Deve essere prevista la strutturazione di una rete di teleconsulto specialistico, sincrono e asincrono, anche attraverso sistemi Audio- Video con i centri specialistici di riferimento (II° - III° livello)

• Personale: Al fine di evitare fenomeni di isolamento ed emarginalizzazione professionale, deve essere strutturata una rete per l'aggiornamento permanente con Centri Specialistici di riferimento, per la condivisione di percorsi, protocolli e linee guida. Deve essere evitata la migrazione giornaliera di personale da e per le Isole, che finisce per essere demotivante e poco gratificante.

Presidi Sanitari territoriali isole prive di P.O. (isole di tipo A) particolarmente disagiate (geograficamente e meteorologicamente ostili)

Modello proposto : PDS (Punto della Salute)
Il Punto di Salute (PdS), operativo H24, operano il Medico di Medicina Generale e il Medico di Continuità Assistenziale, infermiere professionale. Nell'ambito del PdS sono garantite le prestazioni di: - Assistenza Primaria; - Continuità Assistenziale; - Emergenza –Urgenza di base (a titolo esemplificativo ma non esaustivo: suture cute e tessuti molli – defibrillazione con DAE);
- Medicina preventiva;
- Medicina specialistica ambulatoriale;
- Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) rivolta ad anziani, disabili e pazienti affetti da malattie cronico-degenerative in fase stabilizzata, parzialmente, totalmente, temporaneamente o permanentemente non autosufficienti, garantita attraverso l'assistenza infermieristica;

Dotazione Organica minima del PdS: ▪ 1 medico di continuità assistenziale in h. 24 ▪ 1 Infermiere Professionale h 24.
L'organizzazione deve prevedere il coinvolgimento funzionale dei Medici del MMG (medici di Medicina Generale) e dei MET (Medici di Emergenza Territoriale) , che dovranno aderire alla organizzazione territoriale specifica, in particolare alle Associazioni Funzionali Territoriali (AFT), attraverso la definizione di protocolli operativi e linee guida condivise.

Percorso Formativo: Il personale sanitario del PdS dovrà seguire il seguente percorso formativo : • basic life support and defibrillation (BLS-D); • pediatric basic life support (PBLS); • emergenze traumatologiche; • immobilizzazione e trasporto del politraumatizzato (ITP); • aspetti informatici di telecomunicazione (ICT) ; • utilizzo delle apparecchiature di telemedicina

*ANSPI - Sicilia